berita

Fibroid uterus merupakan penyebab umum menoragia dan anemia, dengan insidensi yang sangat tinggi. Sekitar 70% hingga 80% wanita akan mengalami fibroid uterus seumur hidup mereka, dengan 50% di antaranya menunjukkan gejala. Saat ini, histerektomi merupakan tindakan yang paling umum digunakan dan dianggap sebagai penyembuhan radikal untuk fibroid. Namun, histerektomi tidak hanya membawa risiko perioperatif, tetapi juga peningkatan risiko jangka panjang penyakit kardiovaskular, kecemasan, depresi, dan kematian. Sebaliknya, pilihan pengobatan seperti embolisasi arteri uterus, ablasi lokal, dan antagonis GnRH oral lebih aman tetapi belum sepenuhnya digunakan.

Ringkasan kasus

Seorang perempuan kulit hitam berusia 33 tahun yang belum pernah hamil datang ke dokter umum dengan keluhan menstruasi berat dan perut kembung. Ia menderita anemia defisiensi besi. Hasil tes menunjukkan negatif talasemia dan anemia sel sabit. Pasien tidak memiliki darah dalam tinja dan tidak memiliki riwayat keluarga kanker usus besar atau penyakit radang usus. Ia melaporkan menstruasi teratur, sebulan sekali, setiap periode menstruasi berlangsung selama 8 hari, dan tidak mengalami perubahan dalam jangka panjang. Pada tiga hari paling produktif dalam setiap siklus menstruasi, ia perlu menggunakan 8 hingga 9 tampon sehari, dan terkadang mengalami perdarahan menstruasi. Ia sedang menempuh pendidikan doktoral dan berencana untuk hamil dalam dua tahun. Hasil USG menunjukkan rahim yang membesar dengan beberapa mioma dan ovarium normal. Bagaimana Anda akan menangani pasien ini?

Insiden penyakit yang berkaitan dengan fibroid uterus diperparah oleh rendahnya tingkat deteksi penyakit ini dan fakta bahwa gejalanya dikaitkan dengan kondisi lain, seperti gangguan pencernaan atau gangguan sistem darah. Rasa malu yang terkait dengan membahas menstruasi menyebabkan banyak orang dengan periode menstruasi yang panjang atau berat tidak menyadari bahwa kondisi mereka tidak normal. Orang dengan gejala seringkali tidak terdiagnosis tepat waktu. Sepertiga pasien membutuhkan waktu lima tahun untuk didiagnosis, dan beberapa membutuhkan waktu lebih dari delapan tahun. Diagnosis yang tertunda dapat berdampak buruk pada kesuburan, kualitas hidup, dan kesejahteraan finansial, dan dalam sebuah studi kualitatif, 95 persen pasien dengan fibroid simptomatik melaporkan efek psikologis setelahnya, termasuk depresi, kekhawatiran, kemarahan, dan gangguan citra tubuh. Stigma dan rasa malu yang terkait dengan menstruasi menghambat diskusi, penelitian, advokasi, dan inovasi di bidang ini. Di antara pasien yang didiagnosis fibroid melalui USG, 50% hingga 72% sebelumnya tidak menyadari bahwa mereka memiliki fibroid, menunjukkan bahwa USG mungkin lebih banyak digunakan dalam evaluasi penyakit umum ini.

Insiden fibroid uterus meningkat seiring bertambahnya usia hingga menopause dan lebih tinggi pada orang kulit hitam dibandingkan kulit putih. Dibandingkan dengan orang selain kulit hitam, orang kulit hitam mengembangkan fibroid uterus pada usia yang lebih muda, memiliki risiko kumulatif yang lebih tinggi untuk mengalami gejala, dan memiliki beban penyakit yang lebih tinggi secara keseluruhan. Dibandingkan dengan orang Kaukasia, orang kulit hitam lebih rentan terhadap penyakit dan lebih mungkin menjalani histerektomi dan miomektomi. Selain itu, orang kulit hitam lebih mungkin memilih perawatan non-invasif dan menghindari rujukan bedah dibandingkan kulit putih untuk menghindari kemungkinan menjalani histerektomi.

Fibroid uterus dapat didiagnosis langsung dengan USG panggul, tetapi menentukan siapa yang harus diskrining tidaklah mudah, dan saat ini skrining biasanya dilakukan setelah fibroid pasien membesar atau gejalanya muncul. Gejala yang terkait dengan fibroid uterus dapat tumpang tindih dengan gejala gangguan ovulasi, adenomiopati, dismenore sekunder, dan gangguan pencernaan.

Karena sarkoma dan fibroid muncul sebagai massa miometrium dan sering disertai perdarahan uterus abnormal, terdapat kekhawatiran bahwa sarkoma uterus mungkin terlewatkan meskipun relatif jarang (1 dari 770 hingga 10.000 kunjungan karena perdarahan uterus abnormal). Kekhawatiran tentang leiomiosarkoma yang tidak terdiagnosis telah menyebabkan peningkatan angka histerektomi dan penurunan penggunaan prosedur invasif minimal, sehingga pasien berisiko mengalami komplikasi yang tidak perlu karena prognosis sarkoma uterus yang buruk dan telah menyebar ke luar uterus.

Diagnosis dan evaluasi

Dari berbagai metode pencitraan yang digunakan untuk mendiagnosis fibroid uterus, USG panggul merupakan metode yang paling hemat biaya karena memberikan informasi tentang volume, lokasi, dan jumlah fibroid uterus serta dapat menyingkirkan massa adneksa. USG panggul rawat jalan juga dapat digunakan untuk mengevaluasi perdarahan uterus abnormal, massa panggul yang teraba selama pemeriksaan, dan gejala yang berhubungan dengan pembesaran uterus, termasuk tekanan panggul dan gas perut. Jika volume uterus melebihi 375 mL atau jumlah fibroid melebihi 4 (yang umum), resolusi USG terbatas. Pencitraan resonansi magnetik sangat berguna ketika dicurigai adanya sarkoma uterus dan ketika merencanakan alternatif histerektomi, yang dalam hal ini informasi akurat tentang volume uterus, fitur pencitraan, dan lokasi penting untuk hasil pengobatan (Gambar 1). Jika dicurigai adanya fibroid submukosa atau lesi endometrium lainnya, USG perfusi salin atau histeroskopi dapat membantu. Tomografi terkomputasi tidak berguna untuk mendiagnosis fibroid uterus karena kejernihan dan visualisasi bidang jaringannya yang buruk.

Pada tahun 2011, Federasi Internasional Obstetri dan Ginekologi menerbitkan sistem klasifikasi untuk fibroid uterus dengan tujuan menggambarkan lokasi fibroid dengan lebih baik dalam kaitannya dengan rongga uterus dan permukaan membran serosa, daripada istilah lama membran submukosa, intramural, dan subserosa, sehingga memungkinkan komunikasi dan perencanaan perawatan yang lebih jelas (tabel Lampiran tambahan S3, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Sistem klasifikasi adalah tipe 0 hingga 8, dengan angka yang lebih kecil menunjukkan bahwa fibroid lebih dekat ke endometrium. Fibroid uterus campuran diwakili oleh dua angka yang dipisahkan oleh tanda hubung. Angka pertama menunjukkan hubungan antara fibroid dan endometrium, dan angka kedua menunjukkan hubungan antara fibroid dan membran serosa. Sistem klasifikasi fibroid uterus ini membantu dokter menargetkan diagnosis dan perawatan lebih lanjut, dan meningkatkan komunikasi.

Perlakuan

Dalam sebagian besar rejimen pengobatan menoragia terkait mioma, mengendalikan menoragia dengan hormon kontrasepsi merupakan langkah pertama. Obat antiinflamasi nonsteroid dan asam tranatemocyclic yang digunakan selama menstruasi juga dapat digunakan untuk mengurangi menoragia, tetapi terdapat lebih banyak bukti mengenai efikasi obat-obatan ini untuk menoragia idiopatik, dan uji klinis pada penyakit ini biasanya mengecualikan pasien dengan fibroid raksasa atau submukosa. Agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH) kerja panjang telah disetujui untuk pengobatan jangka pendek praoperatif fibroid uterus, yang dapat menyebabkan amenore pada hampir 90% pasien dan mengurangi volume uterus sebesar 30% hingga 60%. Namun, obat-obatan ini dikaitkan dengan insiden gejala hipogonadisme yang lebih tinggi, termasuk pengeroposan tulang dan hot flashes. Obat-obatan ini juga menyebabkan "flare steroid" pada sebagian besar pasien, di mana gonadotropin yang tersimpan dalam tubuh dilepaskan dan menyebabkan menstruasi berat di kemudian hari ketika kadar estrogen turun dengan cepat.

Penggunaan terapi kombinasi antagonis GnRH oral untuk pengobatan fibroid uterus merupakan kemajuan besar. Obat-obatan yang disetujui di Amerika Serikat menggabungkan antagonis GnRH oral (elagolix atau relugolix) dalam tablet atau kapsul majemuk dengan estradiol dan progesteron, yang secara cepat menghambat produksi steroid ovarium (dan tidak menyebabkan pemicu steroid), dan dosis estradiol dan progesteron yang membuat kadar sistemik sebanding dengan kadar folikel awal. Satu obat yang telah disetujui di Uni Eropa (linzagolix) memiliki dua dosis: dosis yang menghambat sebagian fungsi hipotalamus dan dosis yang menghambat sepenuhnya fungsi hipotalamus, yang serupa dengan dosis yang disetujui untuk elagolix dan relugolix. Setiap obat tersedia dalam bentuk sediaan dengan atau tanpa estrogen dan progesteron. Bagi pasien yang tidak ingin menggunakan steroid gonad eksogen, formulasi linzagolix dosis rendah tanpa penambahan steroid gonad (estrogen dan progesteron) dapat mencapai efek yang sama dengan formulasi kombinasi dosis tinggi yang mengandung hormon eksogen. Terapi kombinasi atau terapi yang menghambat sebagian fungsi hipotalamus dapat meredakan gejala dengan efek yang sebanding dengan monoterapi antagonis GnRH dosis penuh, tetapi dengan efek samping yang lebih sedikit. Salah satu keuntungan monoterapi dosis tinggi adalah dapat mengurangi ukuran uterus secara lebih efektif, yang serupa dengan efek agonis GnRH, tetapi dengan gejala hipogonadisme yang lebih parah.

Data uji klinis menunjukkan bahwa kombinasi antagonis GnRH oral efektif dalam mengurangi menoragia (berkurang 50% hingga 75%), nyeri (berkurang 40% hingga 50%), dan gejala yang berhubungan dengan pembesaran uterus, sekaligus sedikit mengurangi volume uterus (berkurang sekitar 10%) dengan efek samping yang lebih sedikit (<20% partisipan mengalami hot flashes, sakit kepala, dan mual). Kemanjuran terapi kombinasi antagonis GnRH oral tidak bergantung pada luasnya miomatosis (ukuran, jumlah, atau lokasi fibroid), keterlibatan adenomiosis, atau faktor lain yang membatasi terapi bedah. Kombinasi antagonis GnRH oral saat ini disetujui untuk penggunaan 24 bulan di Amerika Serikat dan untuk penggunaan tanpa batas waktu di Uni Eropa. Namun, obat-obatan ini belum terbukti memiliki efek kontrasepsi, yang membatasi penggunaan jangka panjang bagi banyak orang. Uji klinis yang mengevaluasi efek kontrasepsi dari terapi kombinasi relugolix sedang berlangsung (nomor registrasi NCT04756037 di ClinicalTrials.gov).

Di banyak negara, modulator reseptor progesteron selektif merupakan rejimen obat. Namun, kekhawatiran tentang toksisitas hati yang jarang namun serius telah membatasi penerimaan dan ketersediaan obat-obatan tersebut. Belum ada modulator reseptor progesteron selektif yang disetujui di Amerika Serikat untuk pengobatan fibroid uterus.

Histerektomi

Meskipun histerektomi secara historis dianggap sebagai pengobatan radikal untuk fibroid uterus, data baru tentang hasil terapi alternatif yang tepat menunjukkan bahwa ini mungkin mirip dengan histerektomi dalam banyak hal selama periode waktu yang terkendali. Kerugian histerektomi dibandingkan dengan terapi alternatif lainnya meliputi risiko perioperatif dan salpingektomi (jika merupakan bagian dari prosedur). Sebelum pergantian abad, pengangkatan kedua ovarium bersamaan dengan histerektomi adalah prosedur umum, dan studi kohort besar pada awal tahun 2000-an menunjukkan bahwa pengangkatan kedua ovarium dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian, penyakit kardiovaskular, demensia, dan penyakit lainnya dibandingkan dengan menjalani histerektomi dan mempertahankan ovarium. Sejak saat itu, tingkat pembedahan salpingektomi telah menurun, sementara tingkat pembedahan histerektomi tidak.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan jika kedua ovarium dipertahankan, risiko penyakit kardiovaskular, kecemasan, depresi, dan kematian setelah histerektomi sangat meningkat. Pasien berusia ≤35 tahun pada saat histerektomi berada pada risiko terbesar. Di antara pasien-pasien ini, risiko penyakit arteri koroner (setelah disesuaikan dengan faktor perancu) dan gagal jantung kongestif adalah 2,5 kali lebih tinggi pada wanita yang menjalani histerektomi dan 4,6 kali lebih tinggi pada wanita yang tidak menjalani histerektomi selama median tindak lanjut 22 tahun. Wanita yang menjalani histerektomi sebelum usia 40 tahun dan mempertahankan ovariumnya memiliki kemungkinan 8 hingga 29 persen lebih besar untuk meninggal daripada wanita yang tidak menjalani histerektomi. Namun, pasien yang telah menjalani histerektomi memiliki lebih banyak penyakit penyerta, seperti obesitas, hiperlipidemia, atau riwayat operasi, daripada wanita yang tidak menjalani histerektomi, dan karena penelitian ini bersifat observasional, hubungan sebab dan akibat tidak dapat dikonfirmasi. Meskipun penelitian telah mengendalikan risiko bawaan ini, mungkin masih terdapat faktor pengganggu yang belum terukur. Risiko ini perlu dijelaskan kepada pasien yang mempertimbangkan histerektomi, karena banyak pasien dengan fibroid uterus memiliki alternatif yang kurang invasif.

Saat ini belum ada strategi pencegahan primer atau sekunder untuk fibroid rahim. Studi epidemiologi telah menemukan berbagai faktor yang berkaitan dengan penurunan risiko fibroid rahim, termasuk: mengonsumsi lebih banyak buah dan sayur serta mengurangi daging merah; berolahraga secara teratur; mengontrol berat badan; kadar vitamin D yang normal; kelahiran hidup yang sukses; penggunaan kontrasepsi oral; dan preparat progesteron jangka panjang. Uji coba terkontrol acak diperlukan untuk menentukan apakah modifikasi faktor-faktor ini dapat mengurangi risiko. Terakhir, studi ini menunjukkan bahwa stres dan rasisme mungkin berperan dalam ketidakadilan kesehatan yang terjadi terkait fibroid rahim.