berita

Seiring meningkatnya tantangan karier, masalah hubungan, dan tekanan sosial, depresi dapat berlanjut. Pada pasien yang pertama kali diobati dengan antidepresan, kurang dari setengahnya mencapai remisi berkelanjutan. Pedoman tentang cara memilih obat setelah pengobatan antidepresan kedua gagal berbeda-beda, menunjukkan bahwa meskipun banyak obat yang tersedia, perbedaannya hanya sedikit. Dari obat-obatan ini, terdapat bukti yang paling mendukung peningkatan penggunaan antipsikotik atipikal.

Dalam percobaan terbaru, data percobaan ESCAPE-TRD dilaporkan. Percobaan ini melibatkan 676 pasien depresi yang tidak merespons secara signifikan terhadap setidaknya dua antidepresan dan masih mengonsumsi inhibitor reuptake serotonin selektif atau inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin, seperti venlafaxine atau duloxetine; Tujuan percobaan ini adalah untuk membandingkan efikasi semprotan hidung esketamin dengan quetiapine lepas lambat. Titik akhir primer adalah remisi pada 8 minggu setelah pengacakan (respons jangka pendek), dan titik akhir sekunder utama adalah tidak adanya kekambuhan pada 32 minggu setelah remisi pada 8 minggu.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa kedua obat tidak menunjukkan efikasi yang baik, tetapi semprotan hidung esketamin sedikit lebih efektif (27,1% vs. 17,6%) (Gambar 1) dan memiliki lebih sedikit efek samping yang menyebabkan penghentian pengobatan percobaan. Efikasi kedua obat meningkat seiring waktu: pada minggu ke-32, 49% dan 33% pasien dalam kelompok semprotan hidung esketamin dan quetiapine lepas lambat mencapai remisi, dan masing-masing 66% dan 47% merespons pengobatan (Gambar 2). Terdapat sangat sedikit kekambuhan antara minggu ke-8 dan ke-32 pada kedua kelompok pengobatan.

Ciri khas studi ini adalah pasien yang keluar dari uji klinis dinilai memiliki luaran yang buruk (yaitu, dikelompokkan dengan pasien yang penyakitnya tidak dalam remisi atau kambuh). Proporsi pasien yang menghentikan pengobatan pada kelompok quetiapine lebih tinggi dibandingkan kelompok esketamin (40% vs. 23%), sebuah hasil yang mungkin mencerminkan durasi pusing dan efek samping pemisahan yang lebih singkat terkait dengan semprotan hidung Esketamin, serta durasi sedasi dan penambahan berat badan yang lebih lama terkait dengan quetiapine lepas lambat.

Uji coba ini bersifat terbuka, artinya pasien tahu jenis obat yang mereka konsumsi. Para evaluator yang melakukan wawancara klinis untuk menentukan skor Skala Penilaian Depresi Montgomery-Eisenberg adalah dokter lokal, bukan petugas jarak jauh. Belum ada solusi sempurna untuk mengatasi kebutaan serius dan bias antisipasi yang dapat terjadi dalam uji coba obat dengan efek psikoaktif jangka pendek. Oleh karena itu, penting untuk mempublikasikan data tentang efek obat terhadap fungsi fisik dan kualitas hidup guna memastikan bahwa perbedaan efikasi yang diamati bukan sekadar efek plasebo, tetapi juga bermakna secara klinis.

Paradoks penting dari uji coba semacam itu adalah bahwa antidepresan tampaknya menyebabkan penurunan suasana hati secara tiba-tiba dan meningkatkan kecenderungan bunuh diri pada sejumlah kecil pasien. SUSTAIN 3 adalah studi lanjutan jangka panjang dan terbuka dari uji coba Fase 3 SUSTAIN, yang mana dari tindak lanjut kumulatif 2.769 pasien – 4,3% ditemukan mengalami efek samping psikiatris serius setelah bertahun-tahun. Namun, berdasarkan data dari uji coba ESCAPE-TRD, proporsi pasien yang serupa dalam kelompok esketamin dan quetiapine mengalami efek samping psikiatris serius.

Pengalaman praktis dengan semprotan hidung esketamin juga menggembirakan. Sistitis dan gangguan kognitif masih berupa teori, bukan risiko nyata. Demikian pula, karena semprotan hidung harus diberikan secara rawat jalan, penggunaan berlebihan dapat dicegah, yang juga meningkatkan kemungkinan pemeriksaan rutin. Hingga saat ini, kombinasi ketamin rasemat atau obat lain yang mungkin disalahgunakan selama penggunaan semprotan hidung esketamin masih jarang terjadi, tetapi tetap bijaksana untuk memantau kemungkinan ini secara ketat.

Apa implikasi studi ini bagi praktik klinis? Pesan terpentingnya adalah bahwa jika seorang pasien tidak merespons setidaknya dua antidepresan, kemungkinan mencapai remisi lengkap dalam dua bulan dengan penambahan obat tetap rendah. Mengingat keputusasaan beberapa pasien dan resistensi mereka terhadap obat, kepercayaan diri terhadap pengobatan dapat dengan mudah terkikis. Apakah seseorang dengan gangguan depresi mayor merespons pengobatan? Apakah pasien tidak puas secara medis? Uji coba yang dilakukan oleh Reif dkk. ini menyoroti perlunya dokter untuk menunjukkan optimisme dan kegigihan dalam pengobatan mereka, yang tanpanya banyak pasien tidak mendapatkan perawatan yang memadai.

Meskipun kesabaran penting, kecepatan penanganan gangguan depresi juga penting. Pasien tentu ingin pulih secepat mungkin. Karena peluang manfaat bagi pasien secara bertahap menurun seiring dengan setiap kegagalan pengobatan antidepresan, pertimbangan harus diberikan untuk mencoba pengobatan yang paling efektif terlebih dahulu. Jika satu-satunya penentu antidepresan mana yang akan dipilih setelah kegagalan pengobatan dua obat adalah efikasi dan keamanan, maka uji coba ESCAPE-TRD dapat menyimpulkan bahwa semprotan hidung esketamin sebaiknya dipilih sebagai terapi lini ketiga. Namun, terapi pemeliharaan dengan semprotan hidung esketamin biasanya memerlukan kunjungan mingguan atau dua kali seminggu. Oleh karena itu, biaya dan ketidaknyamanan kemungkinan besar menjadi faktor penentu yang memengaruhi penggunaannya.

Semprotan hidung esketamin bukan satu-satunya antagonis glutamat yang akan digunakan dalam praktik klinis. Sebuah meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa ketamin rasemat intravena mungkin lebih efektif daripada esketamin, dan dua uji coba besar yang saling melengkapi mendukung penggunaan ketamin rasemat intravena di tahap selanjutnya dalam rangkaian pengobatan sebagai pilihan bagi pasien yang membutuhkan terapi elektrokonvulsif. Ketamin rasemat tampaknya membantu mencegah depresi lebih lanjut dan mengendalikan hidup pasien.