berita

Insomnia adalah gangguan tidur yang paling umum, didefinisikan sebagai gangguan tidur yang terjadi tiga malam atau lebih per minggu, berlangsung lebih dari tiga bulan, dan bukan disebabkan oleh kurangnya kesempatan tidur. Sekitar 10% orang dewasa memenuhi kriteria insomnia, dan 15% hingga 20% lainnya melaporkan gejala insomnia sesekali. Pasien insomnia jangka panjang berisiko lebih tinggi mengalami depresi berat, hipertensi, penyakit Alzheimer, dan kehilangan kemampuan bekerja.

Masalah klinis

Ciri-ciri insomnia adalah kualitas atau durasi tidur yang tidak memuaskan, disertai kesulitan untuk tertidur atau mempertahankan tidur, serta tekanan mental yang parah atau disfungsi di siang hari. Insomnia adalah gangguan tidur yang terjadi tiga malam atau lebih dalam seminggu, berlangsung lebih dari tiga bulan, dan tidak disebabkan oleh terbatasnya kesempatan tidur. Insomnia sering kali terjadi bersamaan dengan penyakit fisik lainnya (seperti nyeri), penyakit mental (seperti depresi), dan gangguan tidur lainnya (seperti sindrom kaki gelisah dan apnea tidur).

Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling umum di kalangan masyarakat umum, dan juga merupakan salah satu masalah yang paling sering disebutkan ketika pasien berobat ke fasilitas kesehatan primer, tetapi seringkali tidak tertangani. Sekitar 10% orang dewasa memenuhi kriteria insomnia, dan 15% hingga 20% lainnya melaporkan gejala insomnia sesekali. Insomnia lebih umum terjadi pada wanita dan orang dengan masalah mental atau fisik, dan tingkat kejadiannya akan meningkat pada usia paruh baya dan setelah paruh baya, serta pada masa perimenopause dan menopause. Kita masih sangat sedikit mengetahui mekanisme patologis dan fisiologis insomnia, tetapi saat ini diyakini bahwa stimulasi berlebihan psikologis dan fisiologis merupakan karakteristik utamanya.

Insomnia dapat bersifat situasional atau sesekali, tetapi lebih dari 50% pasien mengalami insomnia persisten. Insomnia pertama biasanya disebabkan oleh lingkungan hidup yang penuh tekanan, masalah kesehatan, jadwal kerja yang tidak teratur, atau bepergian melintasi beberapa zona waktu (perbedaan waktu). Meskipun kebanyakan orang akan kembali tidur normal setelah beradaptasi dengan peristiwa pemicu, mereka yang rentan terhadap insomnia dapat mengalami insomnia kronis. Faktor psikologis, perilaku, atau fisik sering kali menyebabkan kesulitan tidur jangka panjang. Insomnia jangka panjang disertai dengan peningkatan risiko depresi berat, hipertensi, penyakit Alzheimer, dan hilangnya kemampuan bekerja.

Penilaian dan diagnosis insomnia bergantung pada riwayat medis yang detail, pencatatan gejala, perjalanan penyakit, komorbiditas, dan faktor pemicu lainnya. Pencatatan perilaku tidur-bangun 24 jam dapat mengidentifikasi lebih banyak tujuan intervensi perilaku dan lingkungan. Alat penilaian yang dilaporkan pasien dan catatan harian tidur dapat memberikan informasi berharga tentang sifat dan tingkat keparahan gejala insomnia, membantu menyaring gangguan tidur lainnya, dan memantau perkembangan pengobatan.

Strategi dan Bukti

Metode pengobatan insomnia yang ada saat ini meliputi obat resep dan obat bebas, terapi psikologis dan perilaku (juga dikenal sebagai terapi perilaku kognitif [CBT-I] untuk insomnia), serta terapi adjuvan dan alternatif. Umumnya, pasien menjalani pengobatan dengan obat bebas terlebih dahulu, kemudian menggunakan obat resep setelah berkonsultasi dengan dokter. Hanya sedikit pasien yang menerima pengobatan CBT-I, sebagian karena kurangnya terapis yang terlatih.

CBTI-I
CBT-I mencakup serangkaian strategi yang bertujuan mengubah pola perilaku dan faktor psikologis penyebab insomnia, seperti kecemasan berlebihan dan keyakinan negatif tentang tidur. Inti dari CBT-I meliputi strategi perilaku dan penjadwalan tidur (pembatasan tidur dan pengendalian stimulus), metode relaksasi, intervensi psikologis dan kognitif (atau keduanya) yang bertujuan mengubah keyakinan negatif dan kekhawatiran berlebihan tentang insomnia, serta edukasi higiene tidur. Metode intervensi psikologis lain seperti Terapi Penerimaan dan Komitmen dan Terapi Berbasis Perhatian (Mindfulness Based Therapy) juga telah digunakan untuk mengobati insomnia, tetapi data yang mendukung efikasinya terbatas, dan perlu dipertahankan dalam jangka waktu yang relatif lama agar mendapatkan manfaat. CBT-I adalah terapi resep yang berfokus pada tidur dan berorientasi pada masalah. Terapi ini biasanya dipandu oleh terapis kesehatan mental (seperti psikolog) selama 4-8 konsultasi. Terdapat berbagai metode implementasi CBT-I, termasuk bentuk singkat dan bentuk kelompok, dengan partisipasi tenaga kesehatan profesional lainnya (seperti perawat yang berpraktik), serta penggunaan telemedicine atau platform digital.

Saat ini, CBT-I direkomendasikan sebagai terapi lini pertama dalam pedoman klinis oleh berbagai organisasi profesional. Uji klinis dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa CBT-I dapat secara signifikan meningkatkan luaran yang dilaporkan pasien. Dalam meta-analisis uji klinis ini, CBT-I ditemukan dapat memperbaiki keparahan gejala insomnia, waktu mulai tidur, dan waktu bangun setelah tidur. Perbaikan gejala siang hari (seperti kelelahan dan suasana hati) dan kualitas hidup relatif kecil, sebagian karena penggunaan ukuran generik yang tidak secara khusus dikembangkan untuk insomnia. Secara keseluruhan, sekitar 60% hingga 70% pasien memiliki respons klinis, dengan penurunan 7 poin dalam Indeks Keparahan Insomnia (ISI), yang berkisar dari 0 hingga 28 poin, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan insomnia yang lebih parah. Setelah 6-8 minggu pengobatan, sekitar 50% pasien insomnia mengalami remisi (skor total ISI, <8), dan 40% -45% pasien mencapai remisi berkelanjutan selama 12 bulan.

Selama dekade terakhir, CBT-I digital (eCBT-I) semakin populer dan pada akhirnya dapat mempersempit kesenjangan yang signifikan antara permintaan dan aksesibilitas CBT-I. ECBT-I memiliki dampak positif pada beberapa hasil tidur, termasuk tingkat keparahan insomnia, efisiensi tidur, kualitas tidur subjektif, tingkat terjaga setelah tidur, durasi tidur, durasi tidur total, dan jumlah terbangun di malam hari. Efek ini serupa dengan yang diamati dalam uji coba CBT-I tatap muka dan bertahan selama 4-48 minggu setelah tindak lanjut.

Mengobati komorbiditas seperti depresi dan nyeri kronis dapat meringankan gejala insomnia, tetapi umumnya tidak dapat sepenuhnya mengatasi masalah insomnia. Sebaliknya, mengobati insomnia dapat meningkatkan kualitas tidur pasien dengan komorbiditas, tetapi efeknya terhadap komorbiditas itu sendiri tidak konsisten. Misalnya, pengobatan insomnia dapat meringankan gejala depresi, mengurangi tingkat kejadian dan kekambuhan depresi, tetapi hanya sedikit berpengaruh terhadap nyeri kronis.

Pendekatan perawatan berjenjang dapat membantu mengatasi masalah kurangnya sumber daya yang dibutuhkan untuk terapi psikologis dan perilaku tradisional. Salah satu model menyarankan penggunaan metode edukasi, pemantauan, dan swadaya pada tingkat pertama, terapi psikologis dan perilaku digital atau kelompok pada tingkat kedua, terapi psikologis dan perilaku individual pada tingkat ketiga, dan terapi pengobatan sebagai pelengkap jangka pendek pada setiap tingkat.

Pengobatan dengan obat-obatan
Selama 20 tahun terakhir, pola resep obat hipnotik di Amerika Serikat telah mengalami perubahan yang signifikan. Jumlah resep agonis reseptor benzodiazepin terus menurun, sementara jumlah resep trazodon terus meningkat, meskipun Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) belum mencantumkan insomnia sebagai indikasi trazodon. Selain itu, antagonis reseptor penekan nafsu makan diluncurkan pada tahun 2014 dan telah digunakan secara luas.

Ukuran efek pengobatan baru (durasi pengobatan <4 minggu) terhadap luaran primer ditentukan melalui skala evaluasi pasien, termasuk Indeks Keparahan Insomnia, Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh, Kuesioner Tidur Leeds, dan Buku Harian Tidur. Ukuran efek 0,2 dianggap kecil, ukuran efek 0,5 dianggap sedang, dan ukuran efek 0,8 dianggap besar.

Kriteria Beers (daftar obat yang dianggap relatif tidak cocok untuk pasien berusia 65 tahun atau lebih) menyarankan untuk menghindari penggunaan obat ini.

Obat ini belum disetujui oleh FDA untuk pengobatan insomnia. Semua obat yang tercantum dalam tabel diklasifikasikan sebagai Kelas Kehamilan C oleh FDA AS, kecuali obat-obatan berikut: Triazolam dan Temazepam (Kelas X); Klonazepam (Kelas D); Difenhidramin dan docetamin (Kelas B).
1. Obat hipnotis golongan agonis reseptor benzodiazepin
Agonis reseptor benzodiazepin mencakup obat benzodiazepin dan obat non-benzodiazepin (juga dikenal sebagai obat kelas Z). Uji klinis dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa agonis reseptor benzodiazepin dapat secara efektif memperpendek waktu tidur, mengurangi terbangun setelah tidur, dan sedikit meningkatkan durasi tidur total (Tabel 4). Menurut laporan pasien, efek samping agonis reseptor benzodiazepin meliputi amnesia anterograde (<5%), sedasi keesokan harinya (5%~10%), dan perilaku kompleks saat tidur seperti melamun, makan, atau mengemudi (3%~5%). Efek samping terakhir disebabkan oleh peringatan kotak hitam zolpidem, zaleplon, dan escitalopram. 20% hingga 50% pasien mengalami toleransi obat dan ketergantungan fisiologis setelah mengonsumsi obat setiap malam, yang bermanifestasi sebagai insomnia rebound dan sindrom putus obat.

2. Obat heterosiklik sedatif
Antidepresan sedatif, termasuk obat trisiklik seperti amitriptilin, demetilamina, dan doksepin, serta obat heterosiklik seperti olanzapin dan trazodon, merupakan obat yang umum diresepkan untuk mengatasi insomnia. Hanya doksepin (3-6 mg setiap hari, diminum pada malam hari) yang telah disetujui oleh FDA AS untuk pengobatan insomnia. Bukti terkini menunjukkan bahwa antidepresan sedatif secara keseluruhan dapat meningkatkan kualitas tidur, efisiensi tidur, dan memperpanjang durasi tidur secara keseluruhan, tetapi efeknya terhadap durasi tidur relatif kecil. Meskipun FDA AS tidak mencantumkan insomnia sebagai indikasi penggunaan obat-obatan ini, dokter dan pasien seringkali lebih memilih obat-obatan ini karena efek sampingnya ringan pada dosis rendah, dan pengalaman klinis telah menunjukkan efektivitasnya. Efek sampingnya meliputi sedasi, mulut kering, konduksi jantung tertunda, hipotensi, dan hipertensi.

3. Antagonis reseptor nafsu makan
Neuron yang mengandung oreksin di hipotalamus lateral menstimulasi nukleus di batang otak dan hipotalamus yang mendorong terjaga, dan menghambat nukleus di area preoptik ventral lateral dan medial yang mendorong tidur. Sebaliknya, penekan nafsu makan dapat menghambat konduksi saraf, menekan terjaga, dan mendorong tidur. Tiga antagonis reseptor oreksin ganda (sucorexant, lemborxant, dan daridorexint) telah disetujui oleh FDA AS untuk pengobatan insomnia. Uji klinis mendukung efikasinya dalam memulai dan mempertahankan tidur. Efek sampingnya meliputi sedasi, kelelahan, dan mimpi abnormal. Karena defisiensi hormon nafsu makan endogen, yang dapat menyebabkan narkolepsi dengan katapleksi, antagonis hormon nafsu makan dikontraindikasikan pada pasien tersebut.

4. Melatonin dan agonis reseptor melatonin
Melatonin adalah hormon yang disekresikan oleh kelenjar pineal dalam kondisi gelap di malam hari. Melatonin eksogen dapat mencapai konsentrasi darah di atas kadar fisiologis, dengan durasi yang bervariasi tergantung pada dosis dan formulasi spesifik. Dosis melatonin yang tepat untuk mengobati insomnia belum ditentukan. Uji coba terkontrol yang melibatkan orang dewasa telah menunjukkan bahwa melatonin memiliki efek minor pada permulaan tidur, dengan hampir tidak ada efek pada terjaga selama tidur dan durasi tidur total. Obat-obatan yang mengikat reseptor melatonin MT1 dan MT2 telah disetujui untuk pengobatan insomnia refrakter (ramelteon) dan gangguan tidur sirkadian (tasimelteon). Seperti melatonin, obat-obatan ini hampir tidak berpengaruh pada terjaga atau durasi tidur total setelah tertidur. Mengantuk dan kelelahan adalah efek samping yang paling umum.

5. Obat-obatan lainnya
Antihistamin dalam obat bebas (difenhidramin dan docetamin) dan obat resep (hidroksizin) merupakan obat yang paling umum digunakan untuk mengatasi insomnia. Data yang mendukung efikasinya masih lemah, tetapi aksesibilitas dan keamanannya bagi pasien mungkin menjadi alasan popularitasnya dibandingkan dengan agonis reseptor benzodiazepin. Antihistamin sedatif dapat menyebabkan sedasi berlebihan, efek samping antikolinergik, dan meningkatkan risiko demensia. Gabapentin dan pregabalin umumnya digunakan untuk mengobati nyeri kronis dan juga merupakan obat lini pertama untuk sindrom kaki gelisah. Obat-obatan ini memiliki efek sedatif, meningkatkan tidur gelombang lambat, dan digunakan untuk mengatasi insomnia (di luar indikasi), terutama jika disertai nyeri. Kelelahan, kantuk, pusing, dan ataksia merupakan efek samping yang paling umum.

Pemilihan obat hipnotis
Jika pengobatan dipilih, agonis reseptor benzodiazepin kerja pendek, antagonis oreksin, atau obat heterosiklik dosis rendah merupakan pilihan awal yang wajar dalam sebagian besar situasi klinis. Agonis reseptor benzodiazepin mungkin merupakan pengobatan pilihan bagi pasien insomnia dengan gejala awal tidur, pasien dewasa muda, dan pasien yang mungkin memerlukan pengobatan jangka pendek (seperti insomnia akibat stresor akut atau periodik). Saat menangani pasien dengan gejala yang berkaitan dengan mempertahankan tidur atau bangun lebih awal, lansia, dan mereka yang memiliki gangguan penggunaan zat atau apnea tidur, obat heterosiklik dosis rendah atau penekan nafsu makan mungkin menjadi pilihan pertama.

Menurut kriteria Beers, daftar obat yang relatif tidak cocok untuk pasien berusia 65 tahun ke atas mencakup agonis reseptor benzodiazepin dan obat heterosiklik, tetapi tidak mencakup antagonis doksepin, trazodon, atau oreksin. Pengobatan awal biasanya meliputi minum obat setiap malam selama 2-4 minggu, kemudian mengevaluasi kembali efek dan efek sampingnya. Jika pengobatan jangka panjang diperlukan, anjurkan pengobatan intermiten (2-4 kali seminggu). Pasien harus dipandu untuk minum obat 15-30 menit sebelum tidur. Setelah pengobatan jangka panjang, beberapa pasien dapat mengalami ketergantungan obat, terutama saat menggunakan agonis reseptor benzodiazepin. Setelah penggunaan jangka panjang, pengurangan dosis yang terencana (misalnya pengurangan 25% per minggu) dapat membantu mengurangi atau menghentikan obat hipnotik.

Pilihan antara terapi kombinasi dan monoterapi
Beberapa studi perbandingan langsung yang ada menunjukkan bahwa dalam jangka pendek (4-8 minggu), terapi perilaku kognitif-I dan obat hipnotik (terutama obat golongan Z) memiliki efek yang serupa dalam meningkatkan kontinuitas tidur, tetapi terapi obat dapat meningkatkan durasi tidur total secara signifikan dibandingkan dengan terapi perilaku kognitif-I. Dibandingkan dengan penggunaan terapi perilaku kognitif-I saja, terapi kombinasi dapat meningkatkan kualitas tidur lebih cepat, tetapi keuntungan ini secara bertahap berkurang pada minggu keempat atau kelima pengobatan. Selain itu, dibandingkan dengan pengobatan atau terapi kombinasi, penggunaan terapi perilaku kognitif-I saja dapat meningkatkan kualitas tidur secara lebih persisten. Jika terdapat metode alternatif yang lebih nyaman untuk mengonsumsi pil tidur, kepatuhan beberapa pasien terhadap anjuran perilaku dapat menurun.