berita

Penyebab utama kematian akibat penyakit jantung meliputi gagal jantung dan aritmia maligna akibat fibrilasi ventrikel. Hasil uji coba RAFT, yang dipublikasikan di NEJM pada tahun 2010, menunjukkan bahwa kombinasi defibrilator kardioverter implan (ICD) ditambah terapi obat optimal dengan resinkronisasi jantung (CRT) secara signifikan mengurangi risiko kematian atau rawat inap akibat gagal jantung. Namun, dengan masa tindak lanjut hanya 40 bulan pada saat publikasi, manfaat jangka panjang dari strategi pengobatan ini masih belum jelas.

Dengan meningkatnya efektivitas terapi dan perpanjangan waktu penggunaan, efikasi klinis pasien dengan gagal jantung fraksi ejeksi rendah telah meningkat. Uji coba terkontrol acak biasanya mengevaluasi efektivitas terapi untuk jangka waktu terbatas, dan efikasi jangka panjangnya sulit dinilai setelah uji coba berakhir karena pasien dalam kelompok kontrol dapat berpindah ke kelompok uji coba. Di sisi lain, jika suatu pengobatan baru diteliti pada pasien dengan gagal jantung lanjut, efikasinya mungkin akan segera terlihat. Namun, memulai pengobatan sejak dini, sebelum gejala gagal jantung berkurang, dapat memberikan dampak positif yang lebih besar terhadap luaran bertahun-tahun setelah uji coba berakhir.

RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), yang mengevaluasi efikasi klinis resinkronisasi jantung (CRT), menunjukkan bahwa CRT efektif pada sebagian besar pasien gagal jantung Kelas II New York Heart Society (NYHA): dengan tindak lanjut rata-rata 40 bulan, CRT mengurangi mortalitas dan rawat inap pada pasien gagal jantung. Setelah tindak lanjut rata-rata hampir 14 tahun di delapan pusat dengan jumlah pasien terbanyak yang terdaftar dalam uji coba RAFT, hasilnya menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup yang berkelanjutan.

Dalam uji coba penting yang melibatkan pasien dengan gagal jantung NYHA grade III atau ambulasi grade IV, CRT mengurangi gejala, meningkatkan kapasitas latihan, dan mengurangi rawat inap. Bukti dari uji coba Resinkronisasi Jantung – Gagal Jantung (CARE-HF) berikutnya menunjukkan bahwa pasien yang menerima CRT dan pengobatan standar (tanpa defibrilator kardioverter implan [ICD]) bertahan hidup lebih lama daripada mereka yang hanya menerima pengobatan. Uji coba ini menunjukkan bahwa CRT meringankan regurgitasi mitral dan remodeling jantung, serta memperbaiki fraksi ejeksi ventrikel kiri. Namun, manfaat klinis CRT pada pasien dengan gagal jantung NYHA Grade II masih kontroversial. Hingga tahun 2010, hasil uji coba RAFT menunjukkan bahwa pasien yang menerima CRT dalam kombinasi dengan ICD (CRT-D) memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik dan lebih sedikit rawat inap daripada mereka yang hanya menerima ICD.

Data terbaru menunjukkan bahwa pemasangan pacu jantung langsung di daerah cabang berkas kiri, alih-alih pemasangan sadapan CRT melalui sinus koroner, dapat memberikan hasil yang sama atau lebih baik, sehingga antusiasme terhadap terapi CRT pada pasien dengan gagal jantung ringan dapat semakin meningkat. Sebuah uji coba acak kecil yang menggunakan teknik ini pada pasien dengan indikasi CRT dan fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 50% menunjukkan kemungkinan keberhasilan implantasi sadapan yang lebih besar dan perbaikan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang lebih besar dibandingkan dengan pasien yang menerima CRT konvensional. Optimalisasi lebih lanjut pada sadapan pacu jantung dan selubung kateter dapat meningkatkan respons fisiologis terhadap CRT dan mengurangi risiko komplikasi bedah.

Dalam uji coba SOLVD, pasien dengan gejala gagal jantung yang mengonsumsi enalapril bertahan hidup lebih lama dibandingkan mereka yang mengonsumsi plasebo selama uji coba; Namun, setelah 12 tahun masa tindak lanjut, tingkat kelangsungan hidup pada kelompok enalapril telah turun ke tingkat yang serupa dengan kelompok plasebo. Sebaliknya, pada pasien tanpa gejala, kelompok enalapril tidak lebih mungkin bertahan hidup dalam uji coba 3 tahun dibandingkan kelompok plasebo, tetapi setelah 12 tahun masa tindak lanjut, pasien-pasien ini secara signifikan lebih mungkin bertahan hidup dibandingkan kelompok plasebo. Tentu saja, setelah masa uji coba berakhir, ACE inhibitor banyak digunakan.

Berdasarkan hasil SOLVD dan uji coba gagal jantung penting lainnya, pedoman merekomendasikan agar pengobatan untuk gagal jantung simtomatik dimulai sebelum gejala gagal jantung muncul (stadium B). Meskipun pasien dalam uji coba RAFT hanya memiliki gejala gagal jantung ringan pada saat pendaftaran, hampir 80 persen meninggal setelah 15 tahun. Karena CRT dapat secara signifikan meningkatkan fungsi jantung, kualitas hidup, dan kelangsungan hidup pasien, prinsip penanganan gagal jantung sedini mungkin kini dapat mencakup CRT, terutama karena teknologi CRT semakin maju dan menjadi lebih nyaman serta aman untuk digunakan. Bagi pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang rendah, kecil kemungkinannya untuk meningkatkan fraksi ejeksi hanya dengan obat, sehingga CRT dapat dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis blok cabang berkas kiri. Mengidentifikasi pasien dengan disfungsi ventrikel kiri asimtomatik melalui skrining biomarker dapat membantu memajukan penggunaan terapi efektif yang dapat menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama dan berkualitas tinggi.

Perlu dicatat bahwa sejak hasil awal uji coba RAFT dilaporkan, telah terjadi banyak kemajuan dalam pengobatan farmakologis gagal jantung, termasuk inhibitor enkephalin dan inhibitor SGLT-2. CRT dapat meningkatkan fungsi jantung, tetapi tidak meningkatkan beban jantung, dan diharapkan dapat berperan sebagai pelengkap dalam terapi obat. Namun, efek CRT terhadap kelangsungan hidup pasien yang diobati dengan obat baru ini masih belum pasti.