berita

Gangguan duka berkepanjangan adalah sindrom stres setelah kematian orang terkasih, di mana seseorang merasakan duka yang terus-menerus dan intens dalam jangka waktu yang lebih lama dari yang diperkirakan oleh praktik sosial, budaya, atau agama. Sekitar 3 hingga 10 persen orang mengalami gangguan duka berkepanjangan setelah kematian alami orang terkasih, tetapi insidennya lebih tinggi ketika anak atau pasangan meninggal, atau ketika orang terkasih meninggal secara tiba-tiba. Depresi, kecemasan, dan gangguan stres pascatrauma harus diperiksa dalam evaluasi klinis. Psikoterapi berbasis bukti untuk duka merupakan pengobatan utama. Tujuannya adalah untuk membantu pasien menerima bahwa orang terkasih mereka telah tiada selamanya, untuk menjalani kehidupan yang bermakna dan memuaskan tanpa mendiang, dan untuk secara bertahap menghilangkan ingatan mereka tentang mendiang.

Sebuah kasus
Seorang wanita janda berusia 55 tahun mengunjungi dokternya 18 bulan setelah kematian jantung mendadak suaminya. Sejak kematian suaminya, kesedihannya sama sekali tidak mereda. Dia tidak bisa berhenti memikirkan suaminya dan tidak percaya dia telah tiada. Bahkan ketika dia baru-baru ini merayakan kelulusan kuliah putrinya, kesepian dan kerinduannya pada suaminya tidak hilang. Dia berhenti bersosialisasi dengan pasangan lain karena membuatnya sangat sedih mengingat bahwa suaminya tidak ada lagi. Dia menangis sampai tertidur setiap malam, berpikir berulang-ulang bagaimana seharusnya dia meramalkan kematiannya, dan betapa dia berharap dia mati. Dia memiliki riwayat diabetes dan dua kali mengalami depresi berat. Penilaian lebih lanjut mengungkapkan sedikit peningkatan kadar gula darah dan penambahan berat badan 4,5kg (10lb). Bagaimana kesedihan pasien harus dinilai dan ditangani?

Masalah klinis
Dokter yang merawat pasien yang berduka memiliki kesempatan untuk membantu, tetapi seringkali gagal memanfaatkannya. Beberapa pasien ini menderita gangguan duka berkepanjangan. Duka mereka begitu mendalam dan intens, berlangsung lebih lama daripada biasanya, sehingga kebanyakan orang yang berduka mulai kembali menjalani hidup dan duka tersebut mereda. Orang dengan gangguan duka berkepanjangan mungkin menunjukkan rasa sakit emosional yang parah terkait dengan kematian orang yang dicintai, dan kesulitan membayangkan makna masa depan setelah orang tersebut tiada. Mereka mungkin mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-hari dan mungkin memiliki ide atau perilaku bunuh diri. Beberapa orang percaya bahwa kematian seseorang yang dekat dengan mereka berarti hidup mereka sendiri telah berakhir, dan hanya sedikit yang dapat mereka lakukan. Mereka mungkin bersikap keras pada diri sendiri dan berpikir mereka harus menyembunyikan kesedihan mereka. Teman dan keluarga juga tertekan karena pasien hanya memikirkan almarhum dan kurang tertarik pada hubungan dan aktivitas saat ini, dan mereka mungkin memberi tahu pasien untuk "melupakannya" dan melanjutkan hidup.
Gangguan duka berkepanjangan merupakan diagnosis kategoris baru, dan informasi mengenai gejala serta pengobatannya belum diketahui secara luas. Dokter mungkin tidak terlatih untuk mengenali gangguan duka berkepanjangan dan mungkin tidak tahu bagaimana memberikan pengobatan yang efektif atau dukungan berbasis bukti. Pandemi COVID-19 dan semakin banyaknya literatur tentang diagnosis gangguan duka berkepanjangan telah meningkatkan perhatian terhadap bagaimana dokter seharusnya mengenali dan merespons duka dan masalah emosional lainnya yang terkait dengan kematian orang terkasih.
Dalam Revisi ke-11 Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait (ICD-11) pada tahun 2019, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan Asosiasi Psikiatri Amerika (American Psychiatric Association)
Pada tahun 2022, Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-5) edisi kelima menambahkan kriteria diagnostik formal secara terpisah untuk gangguan duka berkepanjangan. Istilah yang sebelumnya digunakan meliputi duka kompleks, duka cita kompleks yang persisten, dan duka traumatis, patologis, atau duka yang tak terselesaikan. Gejala gangguan duka berkepanjangan meliputi nostalgia yang intens, merindukan, atau menghantui almarhum, disertai manifestasi duka yang persisten, intens, dan pervasif lainnya.
Gejala gangguan duka berkepanjangan harus berlangsung selama jangka waktu tertentu (≥6 bulan menurut kriteria ICD-11 dan ≥12 bulan menurut kriteria DSM-5), menyebabkan penderitaan yang signifikan secara klinis atau gangguan fungsi, dan melebihi harapan kelompok budaya, agama, atau sosial pasien untuk berduka. ICD-11 memberikan contoh gejala utama tekanan emosional, seperti kesedihan, rasa bersalah, kemarahan, ketidakmampuan untuk merasakan emosi positif, mati rasa emosional, penyangkalan atau kesulitan menerima kematian orang yang dicintai, merasa kehilangan sebagian dari diri sendiri, dan berkurangnya partisipasi dalam kegiatan sosial atau lainnya. Kriteria diagnostik DSM-5 untuk gangguan duka berkepanjangan memerlukan setidaknya tiga dari delapan gejala berikut: rasa sakit emosional yang intens, mati rasa, kesepian yang intens, hilangnya kesadaran diri (penghancuran identitas), ketidakpercayaan, penghindaran hal-hal yang mengingatkan mereka pada orang yang dicintai yang telah tiada selamanya, kesulitan terlibat kembali dalam kegiatan dan hubungan, dan perasaan bahwa hidup tidak berarti.
Studi menunjukkan bahwa rata-rata 3% hingga 10% orang yang memiliki kerabat yang meninggal karena sebab alamiah menderita gangguan duka berkepanjangan, dan angkanya beberapa kali lebih tinggi pada orang yang memiliki kerabat yang meninggal karena bunuh diri, pembunuhan, kecelakaan, bencana alam, atau penyebab tak terduga lainnya yang tiba-tiba. Dalam studi data klinik kesehatan jiwa dan penyakit dalam, angka yang dilaporkan lebih dari dua kali lipat angka yang dilaporkan dalam survei di atas. Tabel 1 mencantumkan faktor risiko gangguan duka berkepanjangan dan kemungkinan indikasinya.

Kehilangan seseorang yang sangat kita sayangi selamanya bisa sangat menegangkan dan menciptakan serangkaian perubahan psikologis dan sosial yang menghancurkan yang harus diadaptasi oleh orang yang berduka. Duka adalah reaksi umum atas kematian orang yang dicintai, tetapi tidak ada cara universal untuk berduka atau menerima kenyataan kematian tersebut. Seiring waktu, sebagian besar orang yang berduka menemukan cara untuk menerima kenyataan baru ini dan melanjutkan hidup mereka. Ketika orang-orang menyesuaikan diri dengan perubahan hidup, mereka sering kali bimbang antara menghadapi rasa sakit emosional dan melupakannya untuk sementara. Ketika mereka melakukannya, intensitas duka berkurang, tetapi masih sesekali meningkat dan terkadang menjadi intens, terutama pada hari peringatan dan acara-acara lain yang mengingatkan orang-orang pada almarhum.
Namun, bagi penderita gangguan duka berkepanjangan, proses adaptasi dapat terganggu, dan duka tetap terasa intens dan mendalam. Penghindaran berlebihan terhadap hal-hal yang mengingatkan mereka bahwa orang yang mereka cintai telah tiada selamanya, dan terus-menerus membayangkan skenario yang berbeda merupakan hambatan yang umum, begitu pula menyalahkan diri sendiri dan amarah, kesulitan mengatur emosi, dan stres yang terus-menerus. Gangguan duka berkepanjangan dikaitkan dengan peningkatan berbagai penyakit fisik dan mental. Gangguan duka berkepanjangan dapat menunda kehidupan seseorang, mempersulit pembentukan atau pemeliharaan hubungan yang bermakna, memengaruhi fungsi sosial dan profesional, menimbulkan perasaan putus asa, serta ide dan perilaku bunuh diri.

Strategi dan bukti

Informasi tentang kematian kerabat baru-baru ini dan dampaknya harus menjadi bagian dari pengumpulan riwayat klinis. Mencari rekam medis untuk kematian orang yang dicintai dan menanyakan bagaimana keadaan pasien setelah kematian dapat membuka percakapan tentang kesedihan dan frekuensi, durasi, intensitas, pervasifitasnya, dan dampaknya terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi. Evaluasi klinis harus mencakup tinjauan gejala fisik dan emosional pasien setelah kematian orang yang dicintai, kondisi kejiwaan dan medis saat ini dan masa lalu, penggunaan alkohol dan zat, pikiran dan perilaku bunuh diri, dukungan dan fungsi sosial saat ini, riwayat pengobatan, dan pemeriksaan status mental. Gangguan kesedihan yang berkepanjangan harus dipertimbangkan jika enam bulan setelah kematian orang yang dicintai, kesedihan orang tersebut masih sangat memengaruhi kehidupan sehari-hari mereka.
Tersedia alat sederhana, tervalidasi dengan baik, dan berbasis skor pasien untuk skrining singkat gangguan duka berkepanjangan. Alat yang paling sederhana adalah Kuesioner Duka Singkat yang terdiri dari lima item (Kuesioner Duka Singkat; Rentang 0 hingga 10, dengan skor keseluruhan yang lebih tinggi menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan duka berkepanjangan). Skor lebih tinggi dari 4 (lihat lampiran tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Selain itu, jika terdapat 13 item Duka berkepanjangan -13-R (Duka berkepanjangan)
Grief-13-R; Skor ≥30 menunjukkan gejala gangguan duka berkepanjangan sebagaimana didefinisikan oleh DSM-5. Namun, wawancara klinis tetap diperlukan untuk memastikan penyakit tersebut. Jika menggunakan Inventory of Complicated Grief (Inventory of Complicated Grief; rentangnya adalah 0 hingga 76, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan gejala duka berkepanjangan yang lebih parah), skor di atas 25 kemungkinan merupakan distres yang menyebabkan masalah tersebut, dan alat ini terbukti memantau perubahan dari waktu ke waktu. Clinical Global Impression Scale, yang dinilai oleh dokter dan berfokus pada gejala yang terkait dengan duka, merupakan cara yang sederhana dan efektif untuk menilai tingkat keparahan duka dari waktu ke waktu.
Wawancara klinis dengan pasien direkomendasikan untuk membuat diagnosis akhir gangguan duka berkepanjangan, termasuk diagnosis banding dan rencana perawatan (lihat Tabel 2 untuk panduan klinis tentang riwayat kematian kerabat dan teman serta wawancara klinis untuk gejala gangguan duka berkepanjangan). Diagnosis banding gangguan duka berkepanjangan mencakup duka persisten normal serta gangguan mental lain yang dapat didiagnosis. Gangguan duka berkepanjangan dapat dikaitkan dengan gangguan lain, terutama depresi mayor, gangguan stres pascatrauma (PTSD), dan gangguan kecemasan; Komorbiditas juga dapat mendahului timbulnya gangguan duka berkepanjangan, dan dapat meningkatkan kerentanan terhadap gangguan duka berkepanjangan. Kuesioner pasien dapat menyaring komorbiditas, termasuk kecenderungan bunuh diri. Salah satu ukuran ide dan perilaku bunuh diri yang direkomendasikan dan banyak digunakan adalah Skala Penilaian Keparahan Bunuh Diri Columbia (yang menanyakan pertanyaan seperti "Pernahkah Anda berharap mati, atau ingin tertidur dan tidak pernah bangun?"). Dan "Pernahkah Anda benar-benar memiliki pikiran untuk bunuh diri?").

Terdapat kebingungan dalam pemberitaan media dan di antara beberapa tenaga kesehatan tentang perbedaan antara gangguan duka berkepanjangan dan duka persisten yang normal. Kebingungan ini dapat dimaklumi karena duka dan nostalgia terhadap orang terkasih setelah kematiannya dapat bertahan lama, dan gejala gangguan duka berkepanjangan yang tercantum dalam ICD-11 atau DSM-5 dapat menetap. Duka yang meningkat sering kali terjadi pada hari peringatan, liburan keluarga, atau saat mengenang kematian orang terkasih. Ketika pasien ditanya tentang almarhum, emosi mungkin muncul, termasuk air mata.
Dokter perlu memperhatikan bahwa tidak semua kesedihan yang berkepanjangan merupakan indikasi diagnosis gangguan kesedihan berkepanjangan. Pada gangguan kesedihan berkepanjangan, pikiran dan emosi tentang almarhum/almarhumah serta tekanan emosional yang terkait dengan kesedihan dapat memenuhi otak, menetap, begitu intens dan mendalam sehingga mengganggu kemampuan seseorang untuk berpartisipasi dalam hubungan dan aktivitas yang bermakna, bahkan dengan orang yang mereka kenal dan cintai.

Tujuan dasar pengobatan untuk gangguan duka berkepanjangan adalah membantu pasien belajar menerima kenyataan bahwa orang yang mereka cintai telah tiada selamanya, sehingga mereka dapat menjalani hidup yang bermakna dan memuaskan tanpa orang yang telah meninggal, dan membiarkan kenangan serta pikiran tentang orang yang telah meninggal mereda. Bukti dari beberapa uji coba terkontrol acak yang membandingkan kelompok intervensi aktif dan kelompok kontrol daftar tunggu (yaitu, pasien yang secara acak ditugaskan untuk menerima intervensi aktif atau dimasukkan ke dalam daftar tunggu) mendukung kemanjuran intervensi psikoterapi jangka pendek yang terarah dan sangat merekomendasikan pengobatan bagi pasien. Sebuah meta-analisis dari 22 uji coba dengan 2.952 partisipan menunjukkan bahwa terapi perilaku kognitif yang berfokus pada grid memiliki efek sedang hingga besar dalam mengurangi gejala duka (ukuran efek standar yang diukur menggunakan Hedges 'G adalah 0,65 pada akhir intervensi dan 0,9 pada tindak lanjut).
Perawatan untuk gangguan duka berkepanjangan berfokus pada membantu pasien menerima kematian orang yang dicintai dan mendapatkan kembali kemampuan untuk menjalani hidup yang bermakna. Terapi Gangguan Duka Berkepanjangan merupakan pendekatan komprehensif yang menekankan mendengarkan secara aktif dan penuh perhatian serta mencakup wawancara motivasi, psikoedukasi interaktif, dan serangkaian aktivitas pengalaman dalam urutan terencana selama 16 sesi, seminggu sekali. Terapi ini merupakan perawatan pertama yang dikembangkan untuk gangguan duka berkepanjangan dan saat ini memiliki basis bukti terkuat. Beberapa terapi perilaku kognitif yang mengambil pendekatan serupa dan berfokus pada duka juga telah menunjukkan kemanjuran.
Intervensi untuk gangguan duka berkepanjangan berfokus pada membantu pasien berdamai dengan kematian orang terkasih dan mengatasi hambatan yang mereka hadapi. Sebagian besar intervensi juga melibatkan membantu pasien mendapatkan kembali kemampuan mereka untuk menjalani hidup bahagia (seperti menemukan minat atau nilai-nilai inti yang kuat dan mendukung partisipasi mereka dalam kegiatan terkait). Tabel 3 mencantumkan isi dan tujuan terapi-terapi ini.

Tiga uji coba terkontrol acak yang mengevaluasi perpanjangan terapi gangguan duka dibandingkan dengan pengobatan efektif untuk depresi menunjukkan bahwa perpanjangan terapi gangguan duka secara signifikan lebih unggul. Hasil uji coba percontohan menunjukkan bahwa perpanjangan terapi gangguan duka lebih unggul daripada terapi interpersonal untuk depresi, dan uji coba acak pertama berikutnya mengonfirmasi temuan ini, menunjukkan tingkat respons klinis sebesar 51% untuk perpanjangan terapi gangguan duka. Tingkat respons klinis untuk terapi interpersonal adalah 28% (P=0,02) (respons klinis didefinisikan sebagai "membaik secara signifikan" atau "membaik sangat signifikan" pada Skala Kesan Komposit Klinis). Uji coba kedua memvalidasi hasil ini pada orang dewasa yang lebih tua (usia rata-rata, 66 tahun), di mana 71% pasien yang menerima terapi gangguan duka yang berkepanjangan dan 32% yang menerima terapi interpersonal mencapai respons klinis (P<0,001).
Uji coba ketiga, sebuah studi yang dilakukan di empat pusat uji coba, membandingkan citalopram antidepresan dengan plasebo dalam kombinasi dengan terapi gangguan kesedihan yang berkepanjangan atau terapi klinis yang berfokus pada kesedihan; Hasilnya menunjukkan bahwa tingkat respons terapi gangguan kesedihan yang berkepanjangan dikombinasikan dengan plasebo (83%) lebih tinggi daripada terapi klinis yang berfokus pada kesedihan yang dikombinasikan dengan citalopram (69%) (P=0,05) dan plasebo (54%) (P<0,01). Selain itu, tidak ada perbedaan dalam kemanjuran antara citalopram dan plasebo ketika digunakan dalam kombinasi dengan terapi klinis yang berfokus pada kesedihan atau dengan terapi gangguan kesedihan yang berkepanjangan. Namun, citalopram yang dikombinasikan dengan terapi gangguan kesedihan yang berkepanjangan secara signifikan mengurangi gejala depresi yang menyertai, sedangkan citalopram yang dikombinasikan dengan terapi klinis yang berfokus pada kesedihan tidak.
Terapi Gangguan Duka Berkepanjangan menggabungkan strategi terapi paparan yang diperluas yang digunakan untuk PTSD (yang mendorong pasien untuk memproses kematian orang yang dicintai dan mengurangi penghindaran) ke dalam model yang memperlakukan duka berkepanjangan sebagai gangguan stres pascakematian. Intervensi juga mencakup penguatan hubungan, bekerja dalam batasan nilai-nilai dan tujuan pribadi, serta meningkatkan rasa keterhubungan dengan almarhum. Beberapa data menunjukkan bahwa terapi perilaku kognitif untuk PTSD mungkin kurang efektif jika tidak berfokus pada duka, dan bahwa strategi paparan serupa PTSD dapat bekerja melalui mekanisme yang berbeda dalam memperpanjang gangguan duka. Terdapat beberapa terapi yang berfokus pada kesedihan yang menggunakan terapi perilaku kognitif serupa dan efektif untuk individu dan kelompok serta untuk gangguan duka berkepanjangan pada anak-anak.
Bagi dokter yang tidak dapat memberikan perawatan berbasis bukti, kami menyarankan agar mereka merujuk pasien kapan pun memungkinkan dan menindaklanjuti pasien setiap minggu atau dua minggu sekali, sesuai kebutuhan, menggunakan langkah-langkah suportif sederhana yang berfokus pada kesedihan (Tabel 4). Telemedicine dan terapi daring yang diarahkan sendiri oleh pasien juga dapat menjadi cara yang efektif untuk meningkatkan akses perawatan, tetapi dukungan asinkron dari terapis diperlukan dalam studi pendekatan terapi yang diarahkan sendiri, yang mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan hasil pengobatan. Bagi pasien yang tidak merespons psikoterapi berbasis bukti untuk gangguan kesedihan berkepanjangan, evaluasi ulang harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyakit fisik atau mental yang mungkin menyebabkan gejala, terutama yang dapat berhasil diatasi dengan intervensi yang ditargetkan, seperti PTSD, depresi, kecemasan, gangguan tidur, dan gangguan penggunaan zat.

Bagi pasien dengan gejala ringan atau yang tidak memenuhi ambang batas, dan yang saat ini tidak memiliki akses terhadap pengobatan berbasis bukti untuk gangguan duka berkepanjangan, dokter dapat membantu dengan manajemen duka yang suportif. Tabel 4 mencantumkan cara-cara sederhana untuk menggunakan terapi ini.
Mendengarkan dan menormalkan kesedihan merupakan hal-hal mendasar. Psikoedukasi yang menjelaskan gangguan duka berkepanjangan, hubungannya dengan duka pada umumnya, dan apa yang dapat membantu seringkali memberikan ketenangan pikiran bagi pasien dan dapat membantu mereka merasa tidak terlalu kesepian serta lebih optimis bahwa bantuan tersedia. Melibatkan anggota keluarga atau teman dekat dalam edukasi psikologis tentang gangguan duka berkepanjangan dapat meningkatkan kemampuan mereka untuk memberikan dukungan dan empati kepada penderita.
Menjelaskan kepada pasien bahwa tujuan kami adalah memajukan proses alami, membantu mereka belajar hidup tanpa almarhum, dan mengatasi masalah yang mengganggu proses ini dapat membantu pasien berpartisipasi dalam perawatan mereka. Dokter dapat mendorong pasien dan keluarga mereka untuk menerima kesedihan sebagai respons alami atas kematian orang yang dicintai, dan tidak memberi kesan bahwa kesedihan telah berakhir. Penting bagi pasien untuk tidak takut bahwa mereka akan diminta untuk menghentikan perawatan dengan melupakan, melanjutkan hidup, atau meninggalkan orang yang dicintai. Dokter dapat membantu pasien menyadari bahwa mencoba menyesuaikan diri dengan kenyataan bahwa orang yang dicintai telah meninggal dapat mengurangi kesedihan mereka dan menciptakan rasa keterikatan yang lebih memuaskan dan berkelanjutan dengan almarhum.

Domain ketidakpastian
Saat ini belum ada studi neurobiologis memadai yang menjelaskan patogenesis gangguan duka berkepanjangan, belum ada obat atau terapi neurofisiologis lain yang terbukti efektif untuk gejala gangguan duka berkepanjangan dalam uji klinis prospektif, dan belum ada obat yang teruji secara menyeluruh. Hanya satu studi prospektif, acak, dan terkontrol plasebo tentang obat ini yang ditemukan dalam literatur, dan seperti yang telah disebutkan sebelumnya, studi ini tidak membuktikan bahwa citalopram efektif dalam memperpanjang gejala gangguan duka, tetapi ketika dikombinasikan dengan terapi gangguan duka berkepanjangan, citalopram memiliki efek yang lebih besar pada gejala depresi gabungan. Jelas, penelitian lebih lanjut diperlukan.
Untuk menentukan efektivitas terapi digital, perlu dilakukan uji coba dengan kelompok kontrol yang tepat dan daya statistik yang memadai. Selain itu, tingkat diagnosis gangguan duka berkepanjangan masih belum pasti karena kurangnya studi epidemiologi yang seragam dan variasi tingkat diagnosis yang luas akibat berbagai kondisi kematian.